Online-Terminanfrage Bevorzugter Wochentag montags dienstags mittwochs donnerstags freitags Bevorzugte Zeit vormittags nachmittags Terminart Ersttermin / Neupatient Beratung / zweite Meinung Behandlung Nachsorge / Kontrolle Prophylaxe Sonstiges Bevorzugter Behandler Chrissi Vasiliadou Athanasia Vasiliadou Kein besonderer Wunsch Ist bei Ihnen in den letzten Tagen getestet worden - ob Sie mit dem Coronavirus infiziert sind? Ja Nein wann ergebnis Hatten Sie in den letzten 2 Wochen Kontakt mit einer Person - bei der eine Infektion mit dem Coronavirus bestätigt ist? Ja Nein Haben Sie sich in den letzten 2 Wochen in einem internationalen Risiko- (www.rki.de) Hochinzidenz- Virusvariantengebiet oder in einem besonders betroffenen Gebiet in Deutschland aufgehalten? Ja Nein Haben Sie im Moment... Husten? Fieber? Schnupfen? Halsschmerzen? Wurden Sie gegen das Coronavirus geimpft? Ja Nein wann Persönliche Daten Anrede Bitte wählen Herr Frau Divers Firma Vorname Name Straße PLZ Ort Telefon E-Mail * Ihre Nachricht Ich habe die Datenschutzbestimmungen zur Kenntnis genommen. * Wir erheben, verarbeiten und nutzen die von Ihnen angegebenen personenbezogenen Daten nur zum Zwecke der Abwicklung der Kontaktanfrage. Bitte alle Zeichen eingeben. * * Pflichtfelder
